心力衰竭患者由于进食较差、经常使用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）等因素，机体出现神经体液的异常激活，从而引发多种电解质紊乱，常见的有低钠血症、低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症。电解质紊乱的发生会给慢性心力衰竭患者带来不良预后，故在治疗慢性心力衰竭时，特别是心力衰竭患者伴有慢性肾脏病和糖尿病等并发症时，需要仔细监测电解质浓度和肾功能，应用药物时，从小剂量开始，同时采取个体化治疗，避免电解质紊乱的发生，改善患者预后。
图1 常用利尿剂的作用机制
电解质紊乱问题
01
低钠血症
低钠血症指血钠浓度＜135mmol/L，是心力衰竭患者中最常见的电解质紊乱，发生率为5%~30%。
研究认为，由于心力衰竭患者心排出量下降、限盐饮食、利尿剂的长期使用尿钠排泄增加以及机体出现的一系列神经体液激素紊乱，进而引发低钠血症。而低钠血症进一步促进神经体液激素紊乱，加重血钠的降低，形成恶性循环。轻度低钠血症表现为疲乏无力、嗜睡、食欲不振、恶心呕吐、尿少，从而进一步恶化心功能；严重时可引发患者抽搐、昏迷甚至休克死亡。低钠血症不仅是心力衰竭患者全因死亡、心血管病死亡以及再入院的独立预测因素，而且与长期不良预后也独立相关，是心力衰竭患者疾病严重程度的标志物，可作为治疗干预的目标。
02
血钾异常
低钾和高钾血症均可增加心衰患者发生心律失常尤其是室性心律失常的风险，对于心力衰竭患者，血钾水平＜3.5mmol/L和＞6.0mmol/L会增加其病死率。因此，对心衰患者血钾水平的监测十分重要。
（1）低钾血症
低钾血症指血清钾浓度＜3.5mmol/L，是比较常见的一种电解质紊乱。临床研究表明，心力衰竭患者由于胃肠淤血，摄入少，吸收功能差，以及长期排钾利尿剂的应用，从而引发低钾血症。低钾血症会导致患者食欲减低、心律不齐，严重可致肌肉麻痹、心电图改变、心律失常甚至心脏停搏。
（2）高钾血症
高钾血症指血钾浓度＞5.5mmol/L。高钾血症轻者表现为乏力和心律失常，严重者会引起致死性心律失常。高龄、慢性肾脏病、糖尿病以及应用血管紧张素转换酶抑制剂等因素会增加心力衰竭患者引发高钾血症的风险。
03
低镁血症
心力衰竭低镁血症是指血镁浓度（Mg2+）＜0.75mmol/L。国际上多项研究对低镁血症的定义值和统计人群特点不同，故各研究报道低镁血症在慢性心力衰竭中的发病率差异较大。
镁离子（Mg2+）是人体第二大细胞内阳离子，参与600多种的酶促反应，对于维持身体健康十分重要。镁离子通过调节多种离子转运体，在调节神经兴奋、心电传导和心肌收缩中起着关键作用。心力衰竭患者由于利尿剂长期使用、神经内分泌机制的异常激活、胃肠道吸收减少等因素，引发低镁血症。
低镁血症常与低钾血症、低钙血症相互伴随，相互影响。这些因素共同导致心力衰竭患者因肌肉能量代谢严重障碍而出现横纹肌溶解，进而导致肾脏损伤，同时加重心力衰竭，威胁患者健康。
04
低钙血症
慢性心力衰竭合并低钙血症的主要原因：交感神经系统异常激活，或甲状旁腺功能减退，导致甲状旁腺激素分泌障碍；合并肾功能减退，导致钙吸收障碍；长期使用袢利尿剂，导致钙流失。低钙导致的心血管表现主要为心律失常，严重者出现室颤等，增加心力音响效果患者心血管病的病死率。低钙血症是心力衰竭合并慢性肾脏病患者死亡的独立预测因素。
05
血氯异常
氯离子水平对于心力衰竭严重程度也有一定指示作用。正常血氯病例中，心衰IV级患者占比均低于高氯血症、低氯血症病例，差异有显著性；而低氯血症与严重心衰的关系更加显著。
总结
电解质紊乱是心力衰竭患者常见的病理生理状态，心力衰竭病人由于限制钠盐摄入和大量利尿剂的使用易引发严重的电解质紊乱。而机体的电解质紊乱对心力衰竭患者危害很大，会加剧心衰恶化。
研究表明，正常血清电解质水平的患者，中、重度高血压占比以及中、重度心力衰竭占比均低于高、低电解质水平患者，提示血清电解质水平检测可作为预测心衰患者病情严重程度的重要指标。因此，临床上采用监测电解质水平以及维持电解质在正常水平、纠正心力衰竭、治疗心衰患者基础疾病等措施，对心力衰竭患者十分重要。
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